Voces: RESPONSABILIDAD MÉDICA - RELACIÓN DE CAUSALIDAD - MÉDICOS - NEXO CAUSAL - PRESUNCIONES
Título: La precisión matemática en la relación causal del “Derecho Médico“
Autor: Horacio G. López Miró
FECHA: 14/4/2008
Cita: MJD3410
Sumario
1. La línea doctrinaria mayoritaria en el país. 2. Precisión y exactitud de la relación causal. 3. El reciente fallo de la Sala IV de la Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial de los Tribunales Provinciales de Rosario. Voto del Dr. Jorge W. Peyrano. 4. Acerca de la existencia de “certeza”. 5. Presunciones de causalidad adecuada. 6. Mismo fallo de la Sala IV. Factor de atribución. La culpa médica y su prueba. Teoría anglosajona del Res Ipsa Loquitur. 7. Conclusión.
Por Horacio G. López Miró (*)
1. La línea doctrinaria mayoritaria en el país
La mayoría de los autores nacionales que han escrito sobre el tema de la responsabilidad médica, coinciden en afirmar que la “causa jurídica” de un hecho puede ser singularmente identificable. No ocurre lo mismo en la descripción de la “causa médica”, que generalmente obedece a una serie de factores que operan en forma conjunta, ya simultánea o sucesiva.
Según los juristas que han analizado el sistema de responsabilidades civiles imperante en nuestro país, queda claro que el Código Civil adoptó el criterio de la “causa adecuada” (art. 906 CC).
Expresa Rubén Compagnucci de Caso(1) que: “El fenómeno causal, conforme lo expone la teoría de la causa adecuada, debe ser analizado de acuerdo con las reglas de comportamiento regular y normal. La respuesta al interrogante de si la acción del sujeto era idónea para producir el resultado dañoso, nos acerca a la posibilidad de imputación. Las reglas de la experiencia diaria, o experiencia de vida, como las llama Orgaz, indican la acción u omisión adecuada. Es necesario, a posteriori del hecho acaecido, establecer un juicio de probabilidades o pronóstico con determinación del cálculo de posibilidades. Adherimos a la tesis de la causalidad adecuada tal como aparece expuesta por Enneccerus y Rumelin. Los elementos que hacen al caso concreto deben desecharse y solamente ser computadas las condiciones en un proceso de abstracción y generalización, que haga a la previsibilidad (in abstracto)” (2).
De la causalidad que se ocupa la ley es de la causalidad jurídica y no de la puramente material. Esto significa que en el análisis de lo fáctico los jueces no pueden regirse por normas físicas, sino jurídicas; es decir, acordes con lo contingente del obrar humano, sin perjuicio de considerar las reglas de la experiencia para la determinación de ese comportamiento. Nuestra ley civil toma en consideración el concepto lógico de inmediatez, para clasificar las consecuencias, y al de previsibilidad en abstracto para la imputación de las normas.” (3)
Trigo Represas(4), por su parte, dice: “...para determinar la causa de un daño se debe hacer, ex post facto, un juicio o cálculo de probabilidades, prescindiendo de la realidad del suceso ya acontecido. Lo cual implica que el juzgador retrocederá en el tiempo para el análisis del caso, hasta el momento preciso en que acaeció el hecho, y verificará si era la acción u omisión del sujeto, idónea para producir el daño (pronóstico póstumo).”
Este criterio ha sido sancionado jurisprudencialmente:
“Para establecer la causa de un daño es necesario hacer un juicio de probabilidad determinando que aquél se halla en conexión causal con el acto ilícito, o sea, que el efecto dañoso es el que debía resultar normalmente de la acción u omisión antijurídica, según el orden natural y ordinario de las cosas (art. 901 CC). Vale decir que el vínculo de causalidad exige una relación efectiva y adecuada (normal) entre una acción u omisión y el daño; éste debe haber sido causado u ocasionado por aquélla (arts. 1068,1074,1109,1111,1113, 1114, del código citado). Sup. Corte de Buenos Aires, 9/8/8; Cardone, María E. c/ Borasi, Edgardo L y otro s/ Daños y Perjuicios; BA-B11827; los resaltados son nuestros.(5)
A criterio de Jaime Santos Briz: “La cuestión a resolver consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos o si, por el contrario, queda fuera de este posible cálculo.
Sólo en el primer caso el resultado se corresponde con la actuación que lo originó, es adecuado a ésta, está en relación causal con ella y ha fundamentado el deber de indemnizar”.(6)
2. Precisión y exactitud de la relación causal
Cabe preguntarse: ¿hasta qué punto puede exigirse precisión y exactitud matemática en la determinación de la causalidad?
Sobre el particular han opinado autores como Roberto Vázquez Ferreyra y Alberto J. Bueres.
El primero de ellos, siendo juez de primera instancia en los Tribunales Provinciales de Rosario, supo escribir(7):
“que las transformaciones en la responsabilidad civil llevan a pensar en un nuevo principio general del derecho, al que algunos llaman “pro damnato”.
Advertía allí también que “...el mismo inconveniente que en algún momento significó para la víctima la prueba de la culpa del responsable, hoy en día puede darse respecto a la prueba de la relación de causalidad.”
Y al hablar del “alivio de la carga probatoria”, decía el mismo autor que “...si bien no se ha llegado a una regla general de inversión, que no sería posible, sí se emplea por los tribunales, con generosidad, la prueba de presunciones en contra de quien estuvo en situación de causar el daño o tenía una obligación de diligencia.”(8)
Por ello, bien sostenía Vázquez Ferreyra que “El Juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante.”
Y finalmente: “Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe una prueba directa, llegue a la convicción de que existe una probabilidad determinante.”(9)
Por su parte, el Dr. Alberto J. Bueres, al dictar sentencia(10) en el caso “Turón”, dijo: “En mi opinión, la prueba de la relación causal, cuando menos en su fase primaria, puramente material, incumbe al pretensor.”
Y más adelante: “...De ahí que cuando las reglas de experiencia indiquen que un hecho debió ser causa del daño, según el buen sentido del juzgador, la relación de causa a efecto se dará por cierta...
Pero estos mecanismos, basados en razonables criterios de probabilidad, tipicidad, habitualidad, etc. (doct. art. 906 CC) no guardan parentesco alguno con la causalité virtuelle defendida por algunos autores en Francia... y por parte de la jurisprudencia de ese país.” (11)
Y por último, en el mismo fallo, cuando “...no se puede conocer cuál fue estrictamente la causa del daño, ello no será obstáculo para dar por cierta la existencia de relación de causalidad, a tenor de los elementos de convicción aportados y circunstancias del caso, pues en extremo dificultosa su demostración, toca aligerar o flexibilizar las exigencias probatorias.”
3. El reciente fallo de la Sala IV de la Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial de los Tribunales Provinciales de Rosario. Voto del Dr. Jorge W. Peyrano
Recientemente, el Dr. Jorge W. Peyrano, al sentenciar en el caso “G. c/ H.E.C.A.”(12), expresó en forma meridianamente clara:
“Identificación causal de la prestación médica a la que se le imputa ser origen del daño reclamado.”
A lo largo del texto se dijo que la complejidad del vínculo causal que podía intervenir en cada caso, había llevado a considerar la existencia de una llamada “causalidad médica”, de la mano de la cada vez más... “fuerte tendencia a favor de flexibilizar y aliviar la carga probatoria de la relación causal médica.”
“En el caso –se agregó- se está frente a una pluralidad de hipótesis de posibles causas adecuadas... lo que justifica que el órgano jurisdiccional se contente con tener por probada la relación causal médica adecuada pertinente, sobre la base de elementos de convicción que no conceden certeza sobre el particular, sino “un grado suficiente de probabilidad o verosimilitud”.
Ello guarda total relación y coherencia con lo expresado, en su momento, por el ya nombrado Roberto Vázquez Ferreyra(13), y transcripto en la sentencia que comentamos:
“Existe una verdadera tendencia a sostener que, cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en materia de relación de causalidad, el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia. A la luz de ello, se tendrá por configurada la relación de causalidad, cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad.
En síntesis y conforme esas novedosas teorías, el juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. Esto equivale a decir que al juez le es suficiente para llegar a la convicción de la existencia de la relación de causalidad la prueba de una probabilidad bastante cierta en tal sentido.”( )
Es que, en el llamado derecho médico, no se puede exigir la comprobación precisa y exacta de lo ocurrido en el caso ni, mucho menos, la perfecta identificación de la causa adecuada del daño.
Tanto por aplicación del principio de razón suficiente(14) como por la teoría de res ipsa loquitur, el magistrado puede concluir que las cosas han ocurrido de la manera en que aparece como más probable, pues posiblemente lo acontecido sea la consecuencia que acostumbra a suceder según el orden natural y ordinario de las cosas.
4. Acerca de la existencia de “certeza”
Nosotros ya hemos dejado en claro qué entendemos por certeza, diciendo que no se trata de un valor absoluto, sino relativo(15). En ese sentido, sostenemos que la certeza es clasificable en tres grados, o estadios, a saber: un primer escalón que consiste en la mera verosimilitud de lo que se afirma; un segundo grado que genera convicción en grado de fehaciencia, cuando se trata de hechos (incluyendo documentos) que dan fe por sí mismos y, en último lugar, la convicción plena, más allá de toda duda razonable.
Así, la mera verosimilitud es la generalmente requerida para las medidas cautelares, la certeza en grado de fehaciencia es la que surge de documentos que dan fe por sí mismos, tales como sería una placa radiográfica, y la convicción o certeza plena es la que surge, por ejemplo, de una confesión expresa espontánea del demandado, en sede judicial. Todos estos hechos generan certeza, aunque en distinto grado.
De tal modo, que no exista plena convicción no significa que no haya certeza, la hay, pero sólo en un grado inferior. Este mismo triple enfoque de la certeza es el que debe utilizarse para el análisis de las distintas secciones y registros de una historia clínica.(16)
5. Presunciones de causalidad adecuada
En el mismo fallo, el Dr. Peyrano avanza aún sobre un tema capital: el de las presunciones judiciales en materia de causalidad médica, y expresa:
“...las presunciones de causalidad adecuada no están ausentes del ámbito de la responsabilidad civil médica(17), y determinan que quede a cargo del imputado como responsable de una mala praxis médica, la contraprueba que conduzca a demostrar la falta de encadenamiento causal o la culpa total o parcial de la víctima, a efectos de fracturar el nexo causal.”(18)
“...es de ponderar, asimismo, que la presunción de causalidad puede ser construida sobre la base de indicios constitutivos de presunción hominis (art. 226 CPC)(19) (y que) tal empleo resulta especialmente correcto cuando se memora –como ya lo he destacado- que la prueba de la relación causal correspondiente al caso es extremadamente difícil y, por ende, susceptible de ser considerada “prueba difícil”, con las concomitancias del caso. Entre éstas se cuenta que, en tal supuesto, debe favorecerse la valoración de indicios y aligerar el rigor probatorio.”(20)
6. Mismo fallo de la Sala IV. Factor de atribución. La culpa médica y su prueba. Teoría anglosajona del Res Ipsa Loquitur
Por último, el fallo de la Sala IV(21) se aboca al tratamiento del factor de atribución, y a tenor de las probanzas de autos, es dable concluir que:
“...todo lo señalado tiene valor indiciario, apto para generar una presunción judicial que da pie a la aplicación de la construcción teórica –de fuerte coloratura presuncional- y como tal, admitida por el art. 226 CPC, denominada culpa res ipsa loquitur.”(22)
“Las Cosas Hablan por sí Mismas” es regla conocida y aplicada en los países anglosajones y también en España e Italia(23), dicha teoría es empleada en nuestro país por los estrados judiciales(24) y para la doctrina especializada”.(25)
“Lorenzetti remarca que “en nuestro país un importante sector de la doctrina ha apoyado la aplicabilidad de esta regla probatoria en varios Congresos y seguida por algunos fallos.”(26)
7. Conclusión
La relación causal entre el hecho antijurídico y el daño sufrido por la víctima no es producto de una ecuación matemática, ni el resultado de un cálculo científico; antes bien, es el resultado de aplicar las reglas lógicas que surgen de la realidad material del momento histórico en que se analiza un caso determinado.
El juez no puede dejar de responsabilizar al demandado, so pretexto de que no se ha probado, de manera plena y directa, más allá de toda duda razonable, la relación de causalidad adecuada entre su conducta y el daño sufrido por el paciente.
Por el contrario, si las reglas de la experiencia humana –y en especial de la medicina- indican que es altamente probable que un resultado sea la consecuencia natural de un hecho precedente, el magistrado debe hallar en dichas reglas el fundamento de la responsabilidad del accionado, resolviendo a partir del hecho que genera un grado de probabilidad predominante.
(1) COMPAGNUCCI DE CASO, Rubén; Responsabilidad civil y relación de causalidad; Editorial Astrea, Bs. As. 1984, pág. 45 y sigs.
(2) COMPAGNUCCI DE CASO, Rubén; ob. cit., pág. 52; todos los resaltados son nuestros
(3) COMPAGNUCCI DE CASO, Rubén; ob. cit., pág. 147
(4) TRIGO REPRESAS, Félix, trascripto en Compagnucci de Caso; ob. cit.
(5) Cnf.: Suprema Corte de Buenos Aires: 26/9/89; “Ferrado de Leone, Ester y otros c/ Di Modica, Roberto s/ DyP”; 23/4/90: Liguori, Filomena c/ Municip. de Ensenada s/ DyP; 26/2/91:T.nko, Julio T. y otros c/ Municip. de Merlo s/ DyP; 22/12/92: Pérez, Milton R. c/ Clínica Central; Dante, Horacio M. y Alonso, Cristóbal s/ DyP; 02/11/93: Peluzo, Roberto y otra c/Ciruelos, Hugo y otros s/ DyP; 14/6/94: Álvarez, Gladys M. y otros c/ Albanese, Elizabeth y otra s/ DyP; 22/8/95: Cayarga, José E. c/ Clínica Privada y otros s/ DyP.
(6) SANTOS BRIZ, Jaime; La responsabilidad civil; Montecorvo, España, 1986, pág. 228, 2ª. edición, el subrayado nos pertenece
(7) VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto; La Prueba de la Relación Causal en la responsabilidad civil, (Hacia un alivio de la carga probatoria); JA, T. 1996-D, Sec. Doctrina, pág. 988 y sigs.
(8) La Cruz Berdejo, José Luis y otros; Derecho de Obligaciones, Vol. Primero, pág. 528, Librería Bosch, 2da. Edic., 1985, Barcelona, citado en Vázquez Ferreyra, supra
(9) VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto; ob. cit., pág. 990 del artículo citado. Nuestro énfasis.
(10) Cám. NacCiv., Sala D, 29/02/96; “Turón, Claudia c/ Municipalidad de Buenos Aires”; JA, 1996-IV-386, pág. 387
(11) Fallo referido ut supra, pág. 388
(12) C.Civ. y C. Rosario, Sala 4ª., G. F. c/ H.E.C.A. y otros s/ Daños; Zeus, boletín del 17 y 18 de Julio de 2006.
(13) VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto A., Responsabilidad civil médica por contagio de enfermedades, JA, 1996-IV-395
(14) “Todo lo que es, es por alguna razón”
(15) LÓPEZ MIRÓ, Horacio; Probar o Sucumbir, Abeledo-Perrot, Buenos Aires, agosto de 1998
(16) LÓPEZ MIRÓ, Horacio; “Valor probatorio de la historia clínica”, en nuestra obra Responsabilidad civil médica. Últimas propuestas doctrinarias. Casos y soluciones prácticas para el abogado litigante. Editorial Zeus, Rosario, mayo de 2006
(17) BUERES, Alberto J., Responsabilidad civil de los médicos; Hammurabi, T I, p. 302 Mosset Iturraspe, Jorge, Responsabilidad civil del médico, Astrea, p. 260
(18) JA, 1996-IV-389, del fallo in re: G. F., Zeus, boletín del 17 de Julio 2006, p. 3
(19) Refiere al Código Procesal Civil y Comercial de la Provincia de Santa Fe
(20) PEYRANO, Jorge W.; Peculiaridades en materia probatoria, en Procedimiento civil y comercial. Conflictos procesales; T.I, Editorial J., T I, pág. 597 y siguientes
(21) G. F. c/ H.E.C.A., citado
(22) MOSSET ITURRASPE, Jorge; ob. cit., p. 210; Trigo Represas, Félix; Reparación por daños por mala praxis médica; editorial Hammurabi, págs. 35 y 40
(23) PÉREZ DE LEAL, Roxana; Responsabilidad civil del médico; Editorial Universidad, pág. 137
(24) JA, 1990-II, pág. 70 y siguientes
(25) ANDORNO, Luis O.; Responsabilidad civil médica. Deber de los facultativos. Valor de las presunciones judiciales. Responsabilidad de las clínicas y establecimientos médicos; JA, 1990-Ii, págs. 73 y sigs.
(26) LORENZETTI, Ricardo L.; ob. cit.
(*) Abogado litigante, se dedica exclusivamente a casos de responsabilidad civil médica, por la actora.
Título: La precisión matemática en la relación causal del “Derecho Médico“
Autor: Horacio G. López Miró
FECHA: 14/4/2008
Cita: MJD3410
Sumario
1. La línea doctrinaria mayoritaria en el país. 2. Precisión y exactitud de la relación causal. 3. El reciente fallo de la Sala IV de la Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial de los Tribunales Provinciales de Rosario. Voto del Dr. Jorge W. Peyrano. 4. Acerca de la existencia de “certeza”. 5. Presunciones de causalidad adecuada. 6. Mismo fallo de la Sala IV. Factor de atribución. La culpa médica y su prueba. Teoría anglosajona del Res Ipsa Loquitur. 7. Conclusión.
Por Horacio G. López Miró (*)
1. La línea doctrinaria mayoritaria en el país
La mayoría de los autores nacionales que han escrito sobre el tema de la responsabilidad médica, coinciden en afirmar que la “causa jurídica” de un hecho puede ser singularmente identificable. No ocurre lo mismo en la descripción de la “causa médica”, que generalmente obedece a una serie de factores que operan en forma conjunta, ya simultánea o sucesiva.
Según los juristas que han analizado el sistema de responsabilidades civiles imperante en nuestro país, queda claro que el Código Civil adoptó el criterio de la “causa adecuada” (art. 906 CC).
Expresa Rubén Compagnucci de Caso(1) que: “El fenómeno causal, conforme lo expone la teoría de la causa adecuada, debe ser analizado de acuerdo con las reglas de comportamiento regular y normal. La respuesta al interrogante de si la acción del sujeto era idónea para producir el resultado dañoso, nos acerca a la posibilidad de imputación. Las reglas de la experiencia diaria, o experiencia de vida, como las llama Orgaz, indican la acción u omisión adecuada. Es necesario, a posteriori del hecho acaecido, establecer un juicio de probabilidades o pronóstico con determinación del cálculo de posibilidades. Adherimos a la tesis de la causalidad adecuada tal como aparece expuesta por Enneccerus y Rumelin. Los elementos que hacen al caso concreto deben desecharse y solamente ser computadas las condiciones en un proceso de abstracción y generalización, que haga a la previsibilidad (in abstracto)” (2).
De la causalidad que se ocupa la ley es de la causalidad jurídica y no de la puramente material. Esto significa que en el análisis de lo fáctico los jueces no pueden regirse por normas físicas, sino jurídicas; es decir, acordes con lo contingente del obrar humano, sin perjuicio de considerar las reglas de la experiencia para la determinación de ese comportamiento. Nuestra ley civil toma en consideración el concepto lógico de inmediatez, para clasificar las consecuencias, y al de previsibilidad en abstracto para la imputación de las normas.” (3)
Trigo Represas(4), por su parte, dice: “...para determinar la causa de un daño se debe hacer, ex post facto, un juicio o cálculo de probabilidades, prescindiendo de la realidad del suceso ya acontecido. Lo cual implica que el juzgador retrocederá en el tiempo para el análisis del caso, hasta el momento preciso en que acaeció el hecho, y verificará si era la acción u omisión del sujeto, idónea para producir el daño (pronóstico póstumo).”
Este criterio ha sido sancionado jurisprudencialmente:
“Para establecer la causa de un daño es necesario hacer un juicio de probabilidad determinando que aquél se halla en conexión causal con el acto ilícito, o sea, que el efecto dañoso es el que debía resultar normalmente de la acción u omisión antijurídica, según el orden natural y ordinario de las cosas (art. 901 CC). Vale decir que el vínculo de causalidad exige una relación efectiva y adecuada (normal) entre una acción u omisión y el daño; éste debe haber sido causado u ocasionado por aquélla (arts. 1068,1074,1109,1111,1113, 1114, del código citado). Sup. Corte de Buenos Aires, 9/8/8; Cardone, María E. c/ Borasi, Edgardo L y otro s/ Daños y Perjuicios; BA-B11827; los resaltados son nuestros.(5)
A criterio de Jaime Santos Briz: “La cuestión a resolver consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos o si, por el contrario, queda fuera de este posible cálculo.
Sólo en el primer caso el resultado se corresponde con la actuación que lo originó, es adecuado a ésta, está en relación causal con ella y ha fundamentado el deber de indemnizar”.(6)
2. Precisión y exactitud de la relación causal
Cabe preguntarse: ¿hasta qué punto puede exigirse precisión y exactitud matemática en la determinación de la causalidad?
Sobre el particular han opinado autores como Roberto Vázquez Ferreyra y Alberto J. Bueres.
El primero de ellos, siendo juez de primera instancia en los Tribunales Provinciales de Rosario, supo escribir(7):
“que las transformaciones en la responsabilidad civil llevan a pensar en un nuevo principio general del derecho, al que algunos llaman “pro damnato”.
Advertía allí también que “...el mismo inconveniente que en algún momento significó para la víctima la prueba de la culpa del responsable, hoy en día puede darse respecto a la prueba de la relación de causalidad.”
Y al hablar del “alivio de la carga probatoria”, decía el mismo autor que “...si bien no se ha llegado a una regla general de inversión, que no sería posible, sí se emplea por los tribunales, con generosidad, la prueba de presunciones en contra de quien estuvo en situación de causar el daño o tenía una obligación de diligencia.”(8)
Por ello, bien sostenía Vázquez Ferreyra que “El Juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante.”
Y finalmente: “Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe una prueba directa, llegue a la convicción de que existe una probabilidad determinante.”(9)
Por su parte, el Dr. Alberto J. Bueres, al dictar sentencia(10) en el caso “Turón”, dijo: “En mi opinión, la prueba de la relación causal, cuando menos en su fase primaria, puramente material, incumbe al pretensor.”
Y más adelante: “...De ahí que cuando las reglas de experiencia indiquen que un hecho debió ser causa del daño, según el buen sentido del juzgador, la relación de causa a efecto se dará por cierta...
Pero estos mecanismos, basados en razonables criterios de probabilidad, tipicidad, habitualidad, etc. (doct. art. 906 CC) no guardan parentesco alguno con la causalité virtuelle defendida por algunos autores en Francia... y por parte de la jurisprudencia de ese país.” (11)
Y por último, en el mismo fallo, cuando “...no se puede conocer cuál fue estrictamente la causa del daño, ello no será obstáculo para dar por cierta la existencia de relación de causalidad, a tenor de los elementos de convicción aportados y circunstancias del caso, pues en extremo dificultosa su demostración, toca aligerar o flexibilizar las exigencias probatorias.”
3. El reciente fallo de la Sala IV de la Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial de los Tribunales Provinciales de Rosario. Voto del Dr. Jorge W. Peyrano
Recientemente, el Dr. Jorge W. Peyrano, al sentenciar en el caso “G. c/ H.E.C.A.”(12), expresó en forma meridianamente clara:
“Identificación causal de la prestación médica a la que se le imputa ser origen del daño reclamado.”
A lo largo del texto se dijo que la complejidad del vínculo causal que podía intervenir en cada caso, había llevado a considerar la existencia de una llamada “causalidad médica”, de la mano de la cada vez más... “fuerte tendencia a favor de flexibilizar y aliviar la carga probatoria de la relación causal médica.”
“En el caso –se agregó- se está frente a una pluralidad de hipótesis de posibles causas adecuadas... lo que justifica que el órgano jurisdiccional se contente con tener por probada la relación causal médica adecuada pertinente, sobre la base de elementos de convicción que no conceden certeza sobre el particular, sino “un grado suficiente de probabilidad o verosimilitud”.
Ello guarda total relación y coherencia con lo expresado, en su momento, por el ya nombrado Roberto Vázquez Ferreyra(13), y transcripto en la sentencia que comentamos:
“Existe una verdadera tendencia a sostener que, cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en materia de relación de causalidad, el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia. A la luz de ello, se tendrá por configurada la relación de causalidad, cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad.
En síntesis y conforme esas novedosas teorías, el juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. Esto equivale a decir que al juez le es suficiente para llegar a la convicción de la existencia de la relación de causalidad la prueba de una probabilidad bastante cierta en tal sentido.”( )
Es que, en el llamado derecho médico, no se puede exigir la comprobación precisa y exacta de lo ocurrido en el caso ni, mucho menos, la perfecta identificación de la causa adecuada del daño.
Tanto por aplicación del principio de razón suficiente(14) como por la teoría de res ipsa loquitur, el magistrado puede concluir que las cosas han ocurrido de la manera en que aparece como más probable, pues posiblemente lo acontecido sea la consecuencia que acostumbra a suceder según el orden natural y ordinario de las cosas.
4. Acerca de la existencia de “certeza”
Nosotros ya hemos dejado en claro qué entendemos por certeza, diciendo que no se trata de un valor absoluto, sino relativo(15). En ese sentido, sostenemos que la certeza es clasificable en tres grados, o estadios, a saber: un primer escalón que consiste en la mera verosimilitud de lo que se afirma; un segundo grado que genera convicción en grado de fehaciencia, cuando se trata de hechos (incluyendo documentos) que dan fe por sí mismos y, en último lugar, la convicción plena, más allá de toda duda razonable.
Así, la mera verosimilitud es la generalmente requerida para las medidas cautelares, la certeza en grado de fehaciencia es la que surge de documentos que dan fe por sí mismos, tales como sería una placa radiográfica, y la convicción o certeza plena es la que surge, por ejemplo, de una confesión expresa espontánea del demandado, en sede judicial. Todos estos hechos generan certeza, aunque en distinto grado.
De tal modo, que no exista plena convicción no significa que no haya certeza, la hay, pero sólo en un grado inferior. Este mismo triple enfoque de la certeza es el que debe utilizarse para el análisis de las distintas secciones y registros de una historia clínica.(16)
5. Presunciones de causalidad adecuada
En el mismo fallo, el Dr. Peyrano avanza aún sobre un tema capital: el de las presunciones judiciales en materia de causalidad médica, y expresa:
“...las presunciones de causalidad adecuada no están ausentes del ámbito de la responsabilidad civil médica(17), y determinan que quede a cargo del imputado como responsable de una mala praxis médica, la contraprueba que conduzca a demostrar la falta de encadenamiento causal o la culpa total o parcial de la víctima, a efectos de fracturar el nexo causal.”(18)
“...es de ponderar, asimismo, que la presunción de causalidad puede ser construida sobre la base de indicios constitutivos de presunción hominis (art. 226 CPC)(19) (y que) tal empleo resulta especialmente correcto cuando se memora –como ya lo he destacado- que la prueba de la relación causal correspondiente al caso es extremadamente difícil y, por ende, susceptible de ser considerada “prueba difícil”, con las concomitancias del caso. Entre éstas se cuenta que, en tal supuesto, debe favorecerse la valoración de indicios y aligerar el rigor probatorio.”(20)
6. Mismo fallo de la Sala IV. Factor de atribución. La culpa médica y su prueba. Teoría anglosajona del Res Ipsa Loquitur
Por último, el fallo de la Sala IV(21) se aboca al tratamiento del factor de atribución, y a tenor de las probanzas de autos, es dable concluir que:
“...todo lo señalado tiene valor indiciario, apto para generar una presunción judicial que da pie a la aplicación de la construcción teórica –de fuerte coloratura presuncional- y como tal, admitida por el art. 226 CPC, denominada culpa res ipsa loquitur.”(22)
“Las Cosas Hablan por sí Mismas” es regla conocida y aplicada en los países anglosajones y también en España e Italia(23), dicha teoría es empleada en nuestro país por los estrados judiciales(24) y para la doctrina especializada”.(25)
“Lorenzetti remarca que “en nuestro país un importante sector de la doctrina ha apoyado la aplicabilidad de esta regla probatoria en varios Congresos y seguida por algunos fallos.”(26)
7. Conclusión
La relación causal entre el hecho antijurídico y el daño sufrido por la víctima no es producto de una ecuación matemática, ni el resultado de un cálculo científico; antes bien, es el resultado de aplicar las reglas lógicas que surgen de la realidad material del momento histórico en que se analiza un caso determinado.
El juez no puede dejar de responsabilizar al demandado, so pretexto de que no se ha probado, de manera plena y directa, más allá de toda duda razonable, la relación de causalidad adecuada entre su conducta y el daño sufrido por el paciente.
Por el contrario, si las reglas de la experiencia humana –y en especial de la medicina- indican que es altamente probable que un resultado sea la consecuencia natural de un hecho precedente, el magistrado debe hallar en dichas reglas el fundamento de la responsabilidad del accionado, resolviendo a partir del hecho que genera un grado de probabilidad predominante.
(1) COMPAGNUCCI DE CASO, Rubén; Responsabilidad civil y relación de causalidad; Editorial Astrea, Bs. As. 1984, pág. 45 y sigs.
(2) COMPAGNUCCI DE CASO, Rubén; ob. cit., pág. 52; todos los resaltados son nuestros
(3) COMPAGNUCCI DE CASO, Rubén; ob. cit., pág. 147
(4) TRIGO REPRESAS, Félix, trascripto en Compagnucci de Caso; ob. cit.
(5) Cnf.: Suprema Corte de Buenos Aires: 26/9/89; “Ferrado de Leone, Ester y otros c/ Di Modica, Roberto s/ DyP”; 23/4/90: Liguori, Filomena c/ Municip. de Ensenada s/ DyP; 26/2/91:T.nko, Julio T. y otros c/ Municip. de Merlo s/ DyP; 22/12/92: Pérez, Milton R. c/ Clínica Central; Dante, Horacio M. y Alonso, Cristóbal s/ DyP; 02/11/93: Peluzo, Roberto y otra c/Ciruelos, Hugo y otros s/ DyP; 14/6/94: Álvarez, Gladys M. y otros c/ Albanese, Elizabeth y otra s/ DyP; 22/8/95: Cayarga, José E. c/ Clínica Privada y otros s/ DyP.
(6) SANTOS BRIZ, Jaime; La responsabilidad civil; Montecorvo, España, 1986, pág. 228, 2ª. edición, el subrayado nos pertenece
(7) VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto; La Prueba de la Relación Causal en la responsabilidad civil, (Hacia un alivio de la carga probatoria); JA, T. 1996-D, Sec. Doctrina, pág. 988 y sigs.
(8) La Cruz Berdejo, José Luis y otros; Derecho de Obligaciones, Vol. Primero, pág. 528, Librería Bosch, 2da. Edic., 1985, Barcelona, citado en Vázquez Ferreyra, supra
(9) VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto; ob. cit., pág. 990 del artículo citado. Nuestro énfasis.
(10) Cám. NacCiv., Sala D, 29/02/96; “Turón, Claudia c/ Municipalidad de Buenos Aires”; JA, 1996-IV-386, pág. 387
(11) Fallo referido ut supra, pág. 388
(12) C.Civ. y C. Rosario, Sala 4ª., G. F. c/ H.E.C.A. y otros s/ Daños; Zeus, boletín del 17 y 18 de Julio de 2006.
(13) VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto A., Responsabilidad civil médica por contagio de enfermedades, JA, 1996-IV-395
(14) “Todo lo que es, es por alguna razón”
(15) LÓPEZ MIRÓ, Horacio; Probar o Sucumbir, Abeledo-Perrot, Buenos Aires, agosto de 1998
(16) LÓPEZ MIRÓ, Horacio; “Valor probatorio de la historia clínica”, en nuestra obra Responsabilidad civil médica. Últimas propuestas doctrinarias. Casos y soluciones prácticas para el abogado litigante. Editorial Zeus, Rosario, mayo de 2006
(17) BUERES, Alberto J., Responsabilidad civil de los médicos; Hammurabi, T I, p. 302 Mosset Iturraspe, Jorge, Responsabilidad civil del médico, Astrea, p. 260
(18) JA, 1996-IV-389, del fallo in re: G. F., Zeus, boletín del 17 de Julio 2006, p. 3
(19) Refiere al Código Procesal Civil y Comercial de la Provincia de Santa Fe
(20) PEYRANO, Jorge W.; Peculiaridades en materia probatoria, en Procedimiento civil y comercial. Conflictos procesales; T.I, Editorial J., T I, pág. 597 y siguientes
(21) G. F. c/ H.E.C.A., citado
(22) MOSSET ITURRASPE, Jorge; ob. cit., p. 210; Trigo Represas, Félix; Reparación por daños por mala praxis médica; editorial Hammurabi, págs. 35 y 40
(23) PÉREZ DE LEAL, Roxana; Responsabilidad civil del médico; Editorial Universidad, pág. 137
(24) JA, 1990-II, pág. 70 y siguientes
(25) ANDORNO, Luis O.; Responsabilidad civil médica. Deber de los facultativos. Valor de las presunciones judiciales. Responsabilidad de las clínicas y establecimientos médicos; JA, 1990-Ii, págs. 73 y sigs.
(26) LORENZETTI, Ricardo L.; ob. cit.
(*) Abogado litigante, se dedica exclusivamente a casos de responsabilidad civil médica, por la actora.
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